良性腫瘍への放射線治療適応について

エビデンスレベル　A

（原文のアブストラクト）　Radiother Oncol. 2007 May;83(2):175-7.

Radiotherapy of non-malignant disorders: where do we stand?

（日本語要約）　海外癌医療情報リファレンス　PubMed論文抄録

良性疾患の放射線治療：現時点で我々はどういう見解か？

【脳の良性疾患】
動静脈奇形：大規模ランダム化臨床試験などが無いにもかかわらず、ランダム化試験はこれ以上有用性がないとされ専門家のコンセンサスはただちにカテゴリAとされた。この病態では病変の大きさと占拠部位が治療法の選択に重要で、多くの場合手術が選択される。塞栓術は動静脈奇形の閉鎖率が15-20%にしかすぎないが、術中の出血を避けたり放射線治療での治療範囲を狭めることに役立つ。

聴神経鞘腫：科学的な論文は多数あるにもかかわらず、ランダム化試験はなされてこなかった。手術、経過観察、放射線治療での選択肢は、腫瘍の大きさ、占拠部位、そして症状による。ランダム化臨床試験はもはや有用ではないため、聴神経鞘腫は総合的な治療が可能で脳神経外科医、神経放射線科医、放射線治療技師が統合チームであたれる施設に限ってカテゴリAとされる。

髄膜腫：文献とR.O. Mirimanoffのデータから完全摘出された髄膜腫に対する術後照射の適応は正当性がないと考えられる。放射線治療は局所再発症例や、視神経鞘や海綿静脈洞に近接した部位の髄膜腫に対してのみ適応が検討される。臨床試験での局所制御率は90%近い。手術不能例で症状のある症例に対しては臨床的な適応があるというコンセンサスである。(カテゴリA)

【発癌の可能性】
幼児期の初期に施行された放射線治療後の発癌についてのスウェーデンの大きなデータベースから、相対リスクは乳癌で1.2、中枢神経系腫瘍で1.42、甲状腺癌で1.97に増大するが、その他全ての腫瘍に関しては放射線治療により発生率が増大しなかったことが示された。

カテゴリA：十分なエビデンスが存在する。適応に関しては許容され、日々の臨床レベルで治療を開始しても差し支えない。

小児ガンの場合、大人のガンと比べて悪性腫瘍が圧倒的に多いため、良性腫瘍の放射線治療に関しては、どの程度積極的に行うべきかということは、まだよく分かっていない部分があります。　その中で、大人の良性腫瘍の場合、このような見解となっているようです。

放射線への感受性は、年齢が若いほどに高いことが明らかになっています。　そのため、悪性腫瘍であっても、低年齢、特に、3歳以下の乳幼児に対する脳への放射線照射は、可能な限り避けるべきと考えられています。　3歳以上であっても、年齢が低いほどに脳への影響が大きくなることが明らかになっています。

また、年齢を問わず、成長段階にある女性の乳房は、放射線への感受性が高いことがわかっています。　このため、胸部への高線量の放射線照射は、照射から10年以上後に、乳ガンリスクを高めることが明らかになっています。

とはいえ、再発腫瘍の場合は、良性腫瘍といえども放射線照射が必要となるケースもあります。　その場合は、必ず照射線量とその根拠を確認し、将来起こる可能性のある晩期障害について、充分理解した上で治療を行うようにして頂きたいと思います。

近年、放射線照射による2次ガンを含めた晩期障害は、照射による酸化ストレスが原因とも考えられています。　そのため、照射の影響で発生する過酸化脂質を除去するために重要なセレン（セレニウム）などの微量金属や、α-リノレン酸などの必須脂肪酸を不足しないように摂ることは、その後の晩期障害を最小限にするために有効ではないかと考えられます。

放射線照射後に必要とされる栄養素などの研究は、現在行われているところです。　今後、悪性腫瘍、良性腫瘍ともに放射線照射が増加することが予想されることからも、ますます重要視され、研究が行われるようになると考えられます。

小児ガンの治療によって受ける骨への影響を、小さくするためには

（原文）　Children Often Develop Fragile Bones from Cancer and its Treatment 　2007年3月6日

（日本語訳）　海外癌医療情報リファレンス　NCI会報誌キャンサー・ブレティン

小児は癌や癌治療によって骨が脆弱になる場合が多い　2007年3月12日

主な要因は、メトトレキサートやイホスファミドなどの薬剤を用いた多剤併用化学療法にある。それら薬剤は、「骨に対する毒性が特に強い」と表示されているが、軟部組織腫瘍や骨腫瘍の治療に一般的に用いられている。脳腫瘍ならびに一部の白血病やリンパ腫の小児に対する頭蓋照射は、骨形成に関わる成長ホルモン障害を引き起こす原因になることがある。急性リンパ芽球性白血病は最も一般的な小児癌の1つであり、この癌ではその疾患自体が骨密度を損なう可能性があり、さらに糖質コルチコステロイドの累積投与によって例外なく骨密度が損なわれる。

「小児癌患者の骨密度低下はさまざまな要因によって起こり、それらの改善と予防のためには総合的な方策が必要である」と著者らは結論付ける。さらなる研究が必要となる可能性のある薬剤にはビスフォスホネートとイマチニブがある。その他の方策には、より多くの身体的運動、頭蓋照射総量の制限、カルシウムとビタミンDの摂取量不足の克服が含まれる。

小児ガンの治療では、放射線療法や化学療法が欠かせません。　放射線療法で用いられる高線量の放射線は、骨を形成する骨芽細胞や破骨細胞の成長に影響を与えると考えられます。　また、化学療法で用いられる抗ガン剤の中にも、骨の成長に悪影響を与えるものがいくつかあることが知られています。

キャンサーブレティンの元となった以下の文献では、特にglucocorticosteroids（糖質コルチコステロイド）やmethotrexate（メトトレキサート）や、cranial irradiation（頭蓋への放射線照射）の影響が大きいとあります。

Osteopenia and cancer in children and adolescents: the fragility of success.
Cancer. 2007 Apr 1;109(7):1420-31.

エビデンスレベル　B(0)

現在の小児ガンの治療では、これらの薬剤や頭蓋への放射線照射は避けられないもののため、使用する薬剤や放射線量の減量によって治療による骨への影響を減らすことはできても、完全に避けることはできません。

そのため、これらの治療を受けた後は、日ごろから、骨密度を高めるための食事と生活習慣が重要となります。

骨を形成しているのは、主にカルシウムとコラーゲンです。　さらに、食事によって摂ったカルシウム を腸管から効率よく吸収するためには、ビタミンDが必要です。　

そのため、治療後の骨密度を高めるためには、普段の食事にカルシウムやビタミンDを多く含む食品を積極的に取り入れることが大切です。　

カルシウム　：　緑色の葉の野菜
　　　　　　　　　　（春：菜花、夏：モロヘイヤ、青ジソ、秋：春菊、冬：ほうれん草、小松菜など）
　　　　　　　　　小魚や小エビ
　　　　　　　　　大豆や大豆製品

ビタミンD　：　魚介類（鮭、サンマ、サバ、天然のブリ）

ビタミンDは、紫外線を肌に当てることで、体の中で合成することができるビタミンです。　ですから、外遊びを10～20分程度（夏場の紫外線が最も強い時期だと2分程度）することで、1日に必要なビタミンDを合成することができます。

しかし、ここ数年、オゾン層の破壊によって地表に降り注ぐ紫外線量が大幅に増えています。　紫外線に当たることで皮膚ガンを発症するリスクが上昇するため、ビタミンDのためだけに子供に外遊びをさせることは、お勧めできません。　子供でも外で遊ぶ時は日焼け止めを利用するようにし、食事によってビタミンDを摂るようにすることが大切です。　紫外線に関しては、気象庁　紫外線に関する基礎知識が参考になります。

コラーゲンは、タンパク質からできているため、米食をメインに肉や魚、豆類などがバランスよく食べれていれば、ほぼ問題なく摂ることができます。　どうしても摂らせたい場合は、煮魚を作った時にできる「煮こごり」や、鳥の手羽先、さらにゼラチン（ゼラチンは、豚コラーゲンの抽出物です）を味噌汁やスープに混ぜて食べるようにしましょう

（煮こごりを食べさせる時は、塩分過多にならないよう、しょうゆを控えめにしましょう）。

特定の栄養素を多く含む食品を食事に取り込む場合は、食品成分表を利用するようにし、正確な知識を摂りれるようにしましょう。　現在出版されている食品成分表の中で最も新しいものは、5訂増補　食品成分表2007　です。　本屋やAmazon.co.jpなどで販売されているので、家庭に1冊あると心強い存在です。

また、骨密度の増加には、食事だけでなく、運動も必要です。　運動によって骨に刺激が伝わると、骨化を促す骨芽細胞の働きがよくなることがわかっています。　（財）骨粗鬆症財団の骨粗鬆症Q&Aは、参考になるページです。　治療後の体力アップも兼ねて、紫外線の少ない夕方に、親子で散歩や階段上りをする、休日に室内プールにいくなど、穏やかな運動を続けることが大切です。

このようにして、小児ガンの治療によって受けた骨への影響を、最小限にする努力が必要です。

ガン治療後の患児や患児の両親に、医師による支援団体の紹介が必要

（原文要約）　Use of health-related and cancer-specific support groups among adult cancer survivors.　2007年6月15日

（日本語要約）　がんナビ

がんサバイバーのサポート活動参加には医師の協力が必要　2007年05月16日

がんサバイバーの4人のうち1人は診断後に支援団体に参加している一方、支援団体の活用はがんの種類によって大幅に異なり、また医師からこういったサポートプログラムを紹介されている患者は少ない

米国Loma Linda大学のJason Owen氏らがまとめた、9187人を対象とした調査では、がんではない慢性疾患患者の場合、支援団体に参加する患者は7人に1人（14％）で、がん患者の場合は4人に1人（23％）と高いことが明らかとなった。また、がん患者のうち、がん専門のサポートグループに参加している患者は11％だったという。一方、医師は患者の支援団体への参加の支援に消極的で、10人に1人しか医師の推薦を受けていないことも明らかとなった。

アメリカの、それも大人のガンですら、がんサバイバー（ガン治療を終了した人）に、医師からの支援団体の紹介が少ないということが明らかになっています。　日本においても、医師によるこのようなサポートは少ないと考えられます。　しかし、医師から支援団体の推薦を受けることができれば、これほど心強いことはないと思います。

これは大人のガンの、それもがんサバイバーの話ですが、小児ガンについては、病気発覚後からの両親の状況にもあてはめることができます。　精神的なケアは、患児本人にも必要ですが、患児の年齢が低い場合は、患児の両親への精神的なケアが先ず必要となってきます。

私自身、娘のガンが分かった時、医師からこのような話が聞けることを期待しましたが、聞けることはありませんでした。　院内の掲示板を１つ１つ見て周り、情報を得ることはできないものかと探し回った時期がありました。　

医師に直接聞くということをしなかった理由は、なんとなく聞きにくい、聞いてはいけないような気がしていたからです。　病気が分かった段階では、医師とは全く面識もなく、信頼できるのか否かもわからない状態なので、下手な質問をして、今後の人間関係が悪くなることを無意識のうちに恐れていたのかもしれません。　このような不安感を拭い去るためにも、医師から直接支援団体の推薦を受けることは有効と考えられます。　

さらに、小児ガンであれば、病気が発覚するとすぐに治療を開始する場合が多く、それも母子入院となるケースが多いため、親が情報収集する手段が限られてきます。　すべてのことを医師に相談できる状況が最もよいことですが、医師には聞きにくいこと、医師に聞く必要はなくても知りたいこと、同じ状況に置かれた経験のあるものにしか分からない気持ちなどを、どこでいても知ることができるようにするために、医師が支援団体の推薦をすることが大切と考えられます。　医師以外で、よい相談相手を早い時期から持つことは、患児や患児の両親にとって、非常によい精神的なケアになると考えられます。

そのためにも、先ずは医師自身が、地域の支援団体や、国内の支援団体の情報を手に入れる努力をすることが重要です。　患児サイドも、よい支援団体に参加している場合は、医師にその団体の存在を伝え、新たに病気が見つかった患児や患児の両親への推薦を依頼することも有効と考えられます。　医師の努力も必要ですが、患児サイドからの働きかけも大切ではないのでしょうか。

医師からの推薦が得られなかった場合は、自分自身で支援団体の情報を手に入れる必要があります。　最近では、インターネットが発達したおかげで、パソコンや携帯電話を用いた情報収集が可能になっています。　

小児ガンに対する支援団体としては、日本国内では、（財）がんの子供を守る会　が最も規模の大きい支援団体となっています。　こちらでは、小児ガン専門のソーシャルワーカーによる電話相談やセカンドオピニオン先の病院や医師の紹介を受けることができます。　先ずは電話で連絡を取り、情報を得ることが大切です。

（財）がんの子供を守る会　

月曜日から金曜日　10時から16時
相 談 専 用 電 話　03－5825－6312

小児ガンサバイバーについては、フォローアップ外来などで　小児ガン経験者の会Fellow Tomorrow（がんの子供を守る会内）の紹介を受けるケースが増えているようです。　医師や親ではなく、同じ経験をした者同士でしか分かり合えないことを話し合う、よい機会となるでしょう。　医師からの紹介がない場合は、お子さんがある程度成長した段階で、こちらの団体を紹介するとよいでしょう。

このような支援団体に参加することで、患児自身や患児の両親が早いうちから精神的ケアを受けることが、患児の今後の人生にとっても重要なことです。

中程度リスクの神経芽細胞腫の治療期間が短縮可能に

研究デザイン：第3相臨床試験

（要約リストと原文）　Less-Intense Chemo Effective in Children with Intermediate-Risk Neuroblastoma　2007年6月13日

（日本語訳）　海外癌医療情報リファレンス　NCI臨床試験結果

強度の低い化学療法が中程度のリスクの小児神経芽細胞腫に有効　2007年6月13日

中程度の再発リスクのある神経芽細胞腫を持ち、より強度の低い化学療法を受けている乳児および小児患者は、過去の臨床試験結果の、より強度が高く毒性の強い治療を受けた患者と比較すると、3年全生存率は同等でした。

（方法）　1997年3月から2005年5月の間、この一群のみの第3相臨床試験（以下、A3961とする）では、オーストラリア、ニュージーランド、北米の病院から、中程度の再発リスクの神経芽細胞腫を持つ該当患者を467名登録しました。

この試験は、対照として過去の患者群での結果を用いています。　つまり、Children’s Cancer Groupによって行われた、1989年から1996年の間、より強度の高い化学療法薬剤を投与された、A3961とよく似た構成の神経芽細胞腫の患者群（以下、CCG3881）での試験結果と比較しました。

神経芽細胞腫は、16歳以下の子供で4番目に多く発症する小児ガンです。　副腎や頸部、胸部、脊椎などの、未成熟な神経細胞で発生し、患者の年齢や転移の度合い、腫瘍にみられる遺伝子変異などに応じて、神経芽細胞腫の治療後の再発リスクは低・中・高に分類されます。

日本でも、数年前までは、生後7ヶ月の赤ちゃんに対して、おしっこによるスクリーニングが行われていました。　ところが最近では、病気が見つかっても自然消滅するような再発リスクの低いケースが多いことがわかってきたことから、スクリーニングは行われなくなりました。　

上の息子の時は、まだスクリーニングが行われていて、時期が来ると家におしっこをしみこませるためのろ紙のようなものが送られてきました。　オムツをした赤ちゃんのおしっこなんて、一体どうやって採ればいいの？と、途方にくれたのを覚えています。

スクリーニングも終了となり、発症率の割りに悪性度が高くないとはいうものの、神経芽細胞腫で命を落とすお子さんも多いです。　そのため、再発リスクの高い子供に対する化学療法の工夫が必要とされていました。

今回、オーストラリア、ニュージーランド、北米（アメリカとカナダ）で行われた臨床試験では、再発リスクが中程度の神経芽細胞腫をもつ患児に対して、『短期＆強度の低い化学療法が、現行の強い薬剤での治療と同じくらい再発を防ぎ、また生存率を上昇させることが可能かどうか』について試験が行われました。

その結果、治療期間及び、治療を行った時間が大幅に短縮できることが明らかになっています。　しかし、今回行われた治療による晩期障害（長期的な毒性）については、明らかになっていません。

長い目で見てどちらがいいかは、現在の段階ではわからないということですが、治療期間の大幅な短縮は、患児や患児の家族にとっては心身の負担を減らす大きな前進となると考えられます。

治療による治癒率の上昇や延命期間の延長、そして晩期障害の軽減も重要なことですが、多感で成長著しい小さな子供が病院に押し込められ、苦痛を感じる時間が少しでも短くなることは、とても大きな意義を持つと考えられます。　日本でもこの治療法の臨床試験が行われることが期待されています。

アメリカで小児ガン患児のための神経認知問題に対するガイドラインが設定

（原文）　米国国立癌研究所（NCI）発行、キャンサーブレティンの2007年8月7日号

Cancer Research Highlights

（日本語訳）　海外癌医療情報リファレンス　米国国立癌研究所（NCI）のオンライン誌日本語版　2007年8月12日

小児癌サバイバーの神経認知問題に対するガイドライン

小児腫瘍グループ（COG: Children’s Oncology Group）の作業部会は最近、長期的で、リスクに基づいた、暴露に応じたガイドラインを出版した。

最大のリスクは、脳腫瘍と最も一般的な小児癌である急性リンパ性白血病の患児サバイバーである。

これらの提言は、COG Long-Term Follow-Up Guidelines Task Force on Neurocognitive/Behavioral Complications After Childhood Cancerから出された。これらはArchives of Pediatrics and Adolescent Medicine誌8月号に掲載されている。このガイドラインは、全ての長期フォローアップガイドラインを含んでいるCOGの基本資料でも見ることができる。

小児脳腫瘍は、手術や脳への放射線照射に加え、メトトレキセートなどの抗がん剤の髄注を行う場合があります。　また、小児白血病も、脊椎および脳転移が起こりやすいことから、予防的な脳への放射線照射やメトトレキセートなどの抗がん剤の髄駅注を行う場合があります。　これらは、脳に何らかの影響を与える可能性があります。

これらによる影響は、いわゆる晩期障害として、治療後数年から数十年経過することで現れてくることで知られています。　しかし、いつ、どのような形で現れてくるかはわかっていません。

そのため、患児や家族に対する長期的なフォローアップが必要とされています。

今回、アメリカで発表されたガイドラインは、治療後の患児に必要な検査、必要な介入（介護やリハビリなど）に関する提言となっています。　日本語訳はありませんが、晩期障害に不安を持つ方の参考になるのではないでしょうか。　患児の主治医に、このガイドラインに目を通してもらうこともよいかもしれません。

（原文）　Guidelines for Identification of, Advocacy for, and Intervention in Neurocognitive Problems in Survivors of Childhood Cancer

科学的根拠の考え方

世の中には、ガンの予防や治療に関わる多くの情報が溢れています。　しかし、それらの根拠を調べていくとあいまいなものだったり、科学的とは言えないデーターに基づくものであったりすることがよくあります。

信頼できる科学的根拠のないものを、わらにもすがる思いで掴んでも、効果がないどころか、酷い場合、害が出ることもあります。　そのような被害にあわないためにも、科学的根拠の有無をきちんと調べた情報を得ることが重要です。　

しかし、一口に科学的根拠といっても、その根拠となる科学研究には様々な種類があります。

　・試験管の中にあるガン細胞に対する効果を調べたもの

　・ネズミなどの動物にできたガンに対する効果を調べたもの

　・実際に多くのヒトに投与して、長い年月をかけてその経過を調べたもの

このように、科学研究といっても、様々です。　

さらに、ヒトに対して行った研究の中にも、数人の人に対して行ったものと、年齢や体格、栄養状態等をマッチさせた比較対照をおいた上で数千人規模の人に対して行ったものでは、その信頼性の高さが全く変わってきます。

どのような方法でも、科学的に調査されたものは「科学データーに基づいた結果」と言うことができますが、その信頼性の度合いは全く違うと考える方が自然でしょう。　

「科学的根拠」の信頼性を評価するため、現在世界中で広く信頼されている基準があります。　オックスフォード大学EBM（エビデンス・ベースド・メディスン、『科学的根拠に基づいた医療』という意味です）センターが2001年に発表した「疫学・予防研究のエビデンスレベル」という基準があります。　これは、ある科学研究の研究方針がどのくらい信頼性が高い結果を生み出しているかどうかを判定するための基準です。

エビデンス（科学的根拠の）レベルが高いとされる研究は、偶然の可能性が低く信頼性が高いと評価でき、逆にエビデンスレベルが低いとされる研究は、偶然の可能性も高くなり信頼性が低くなります。

このブログでは、この基準に基づいて、日本人の患児に対して信頼度の高い順に評価しています。

小児急性リンパ性白血病が完治した患児における、長期的な2次ガンリスク

エビデンスレベル　B(0) 

研究デザイン：ケースコントロール研究

（原文のアブストラクト）　Journal of the American Medical Association(JAMA)の2007年3月21日号、1207-1215ページ

Cumulative incidence of secondary neoplasms as a first event after childhood acute lymphoblastic leukemia.

（日本語要約）　がんナビ　2007年03月23日

小児急性リンパ性白血病、長期間の2次がんリスクが明らかに

この研究は、St. Jude Children’s Research Hospitalの研究グループが行ったもの。

今回、研究グループは、1962年から1998年の間に、St. Jude Children’s Research Hospitalにおいて小児ALLの治療を受け、完全寛解に達した2169人を対象に、15年以上の長期間の追跡調査を行った。中間追跡調査期間は18.7年（期間は2.4年～41.3年）。

長期に渡り2次がんの発生リスクが残ることが明らかになった。

ただし、2次がんとして生じるがんは、悪性度が低いものが多く、定期的にがん検診を行うことで対応できそうだ。

ALLの治療を受けてから15年以上経過した子供の2次ガンリスクに関する研究は、そう多くありません。　この研究では、ALLの治療を受けた患児の2次ガンの罹患率は、一般のがん罹患率の13.5倍とあります。　これは非常に高い確率です。　せめてもの救いは、生じる2次ガンの悪性度が低いということです。　しかし、一度厳しい治療を乗り越えた我が子に、再びあの辛さを体験させるということは、本人だけでなく、家族としては耐え難いものがあります。

定期的な検診を受けることも大切ですが、これに加えて、ガンの発生に関わる変異原を取り込まない生活を送ることも大切と考えられます。　

変異原として最も大きな影響を与えると言われているものは、タバコの煙です。　患児本人の喫煙はもちろん、同居の家族が吸うタバコの煙も、喫煙と同様の効果を持つことがわかっています。　患児の年齢が低い間は、同居の親族が禁煙をすることが最も大切なことです。　そして患児には、タバコを吸わないことの大切さを十分に理解させ、決して喫煙させないことが大切です。

タバコの煙の他には、

　・　ソーセージやベーコンなどの加工肉（亜硝酸塩を含むもの）

　・　焦げた肉や魚

　・　古くなった食品

　・　酸化した油（古い天ぷら油や開封後かなり経った油）

なども、ガンの原因となると言われています。　詳しくは、国立がんセンター　喫煙とがん、食生活とがんを参考にしてください。　ALL治療後の2次ガン因子に関する研究はまだ行われていません。　しかし、何よりも先ず、ここに挙げられているものを避けることが大切と考えられます。

＊　ソーセージやベーコンなどを子供が好んで食べる場合は、亜硝酸塩の入っていない、添加物の少ないものを食べさせるようにしましょう。